姓名

出生年月

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户籍

政治面貌

民族

性别

现所在学校（全称）

高考报考科类

现任何

职务

普通高校招生报名证序号

身份证号

有何特长

现住家庭通讯地址

(邮政编码)

联系方式

家庭电话

移动电话

现读学校通讯地址

(邮政编码)

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高中阶段受过何种奖励或处分

家庭成员

称谓

姓名

工作单位

任何职务

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中学推荐意见

校长签字：                 公章：                 年   月   日

备注

报名截止时间：2012年4月15日

学校三位一体综合评价招生考生咨询电话：0580-2095114  2095036  2096051